(wypełnia Szkoła: semestr, rok szkolny na który słuchacz został przyjęty)
Zgłoszenie
do Policealnej Szkoły Detektywów i Pracowników Ochrony O’CHIKARA


z dnia ...........................................

Proszę o przyjęcie mnie do Policealnej Szkoły Detektywów i Pracowników Ochrony O’CHIKARA
w w trybie nauczania (proszę wpisać: stacjonarnym lub zaocznym):

1. Nazwisko i imię (imiona):
2. Imiona rodziców:
3. Data i miejsce urodzenia:
4. Stałe miejsce zamieszkania (dokładny adres z kodem pocztowym):
PESEL:
5. Numer telefonu z numerem kierunkowym:
6. Numer telefonu komórkowego (GSM):
7. E-mail:
8. Adres do korespondencji (wpisać w przypadku, gdy jest inny niż adres stałego zamieszkania)
9. Wykształcenie: średnie, wyższe *) - nazwa szkoły i rok ukończenia:
10. Dowód osobisty: seria: , numer , wydany przez
11. Powszechny obowiązek obrony:
 
a) stosunek do powszechnego obowiązku obrony: uregulowany*, nieuregulowany*, nie dotyczy*,
b) przynależność wojskowa (adres WKU):
c) numer książeczki wojskowej:
12. W razie wypadku powiadomić (nazwisko, imię, adres i telefon):

Oświadczam, że posiadam pełną zdolność do czynności prawnych oraz że nie byłem(łam) skazany(a) prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwa umyślne.
Oświadczam, że zapoznał się ze Statutem Szkoły i zobowiązuje się do przestrzegania jego postanowień.
Prawdziwość danych zawartych w niniejszym zgłoszeniu potwierdzam własnoręcznym podpisem. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym zgłoszeniu, zgodnie z ustawą
o ochronie danych osobowych. Dane osobowe zawarte w zgłoszeniu wymagają aktualizacji stosownie do zaistniałych zmian.

 

......................................................
data, pieczęć i podpis osoby przyjmującej		 ................................................................
miejscowość, data i czytelny podpis osoby składającej

*) niepotrzebne skreślić
 

WYŚLIJ KWESTIONARIUSZ    WYDRUKUJ STRONĘ